Dottor Bonati, uno dei temi ricorrenti nei suoi scritti è quello della guerra e degli esiti dei conflitti sulla salute, anche nel lungo termine. Qual è la “cronicità” legata ai conflitti?

Dottor Bonati, uno dei temi ricorrenti nei suoi scritti è quello della guerra e degli esiti dei conflitti sulla salute, anche nel lungo termine. Qual è la “cronicità” legata ai conflitti? Inizierei rispondendo con una riflessione: la guerra stessa è una malattia cronica della condizione umana, che ci accompagna da sempre in forme diverse, dalla storia antica fino a quella contemporanea. Oggi le espressioni più diffuse sono le dispute territoriali e le guerre civili. Nel mondo, l’Africa è la regione con il maggior numero di conflitti, ma la geografia delle guerre non conosce confini. Nel 2023, 52 Stati erano coinvolti in guerre. Quattro di questi conflitti – in Ucraina, Palestina, Myanmar e Sudan – sono stati classificati come di massima intensità, avendo causato oltre 10.000 vittime ciascuno; a due anni di distanza, sono ancora attivi, e i primi due ad alta e quotidiana intensità. Altri venti conflitti, tra cui quelli in Nigeria, Burkina Faso e Repubblica Democratica del Congo (tutti con oltre 8.000 morti), rientrano nella categoria ad alta intensità, con un numero di vittime compreso tra 1.000 e 9.999. Le vittime sono perlopiù civili: donne, bambini, anziani. In questi contesti, il numero dei morti (sebbene sottostimati) diventa un indicatore crudele ma inequivocabile della gravità del conflitto. Quali sono le conseguenze di lungo periodo sulla salute delle popolazioni coinvolte? La guerra non può essere quantificata solo in termini di decessi, perché non è più solo un evento acuto e circoscritto: è una condizione che si prolunga nel tempo, attraversa i corpi e le società, generando effetti persistenti anche molto tempo dopo la fine delle ostilità. Ogni conflitto modifica in profondità i determinanti della salute: l’ambiente, l’accesso ai servizi, l’educazione, la sicurezza alimentare, la possibilità stessa di crescere. I bambini, in particolare, pagano il prezzo più alto. La mortalità sotto i cinque anni – uno degli indicatori essenziali nel definire lo stato di salute, di speranza e di sviluppo di una popolazione – aumenta in modo drammatico e resta elevata a lungo: servono in media quindici anni per riportarla ai livelli pre-bellici, come dimostrano i dati di Bosnia, Ruanda e Siria. Le malattie croniche – come diabete, ipertensione, tumori – peggiorano per la mancanza di cure, di continuità terapeutica, di accesso ai farmaci. Milioni di persone, esposte a fattori di stress legati alla guerra – sia militari che civili – sono affette da disturbi mentali, tra cui ansia, depressione e, non da ultimo, il disturbo da stress post-traumatico. La guerra, insomma, non finisce con il cessate il fuoco: continua, silenziosa, nelle statistiche demografiche e nella vita interrotta di intere generazioni. Prosegue alimentando e aggravando le disuguaglianze sanitarie e socio-economiche. Circa l’85 per cento della popolazione mondiale vive in uno dei 153 Paesi a basso e medio reddito, ovvero in aree che hanno conosciuto la maggior parte dei conflitti armati degli ultimi decenni. Molti di questi Paesi dispongono già di risorse limitate e della scarsa garanzia dei diritti umani. L’impatto nascosto della guerra sui bambini Oltre 400 milioni di bambini, circa 1 su 5, vivono in Paesi in guerra o coinvolti in conflitti violenti. La metà delle vittime civili delle mine sono bambini. La guerra provoca: morte diretta, denutrizione, mancanza di vaccinazioni, distruzione di scuole e servizi sanitari, traumi psicologici, rapimenti, stupri e reclutamento di bambini soldato. I bambini hanno maggiori probabilità di morire prima di uno o cinque anni rispetto ai bambini nati nella stessa regione in periodi senza conflitti. Il concetto di “toxic stress”, ovvero stress intenso e prolungato senza adeguato supporto, compromette lo sviluppo neurologico e mentale e ha effetti che possono durare tutta la vita. In che modo la cronicità della guerra sfida il concetto stesso di salute pubblica? Lo scoppio di un conflitto, acuto o prolungato, rappresenta uno shock per individui, comunità e intere società: altera le priorità di vita e sussistenza, modificando anche il significato del vivere. Il benessere vissuto e quello atteso diventano radicalmente diversi rispetto a prima del conflitto. In sostanza ogni guerra si configura come un determinante della salute che genera disuguaglianze o aggrava quelle già esistenti. In aggiunta rende impossibili interventi strutturali efficaci contro le malattie, in particolare quelle croniche. Per i sistemi sanitari, significa operare in condizioni in cui la prevenzione è impraticabile, la cura frammentata e la riabilitazione spesso tardiva. La risposta si limita all’emergenza, senza trasformarsi in un progetto stabile di salute. La guerra disgrega le strutture sanitarie e di organizzazione sociale, pubblica e privata: interrompe governance, logistica e risorse. In molti contesti, ospedali e ambulanze diventano bersagli, mentre medici e operatori sanitari fuggono o vengono uccisi. La salute diventa così un “diritto sospeso”, accessibile solo in modo parziale o casuale. La salute pubblica, orientata per definizione alla prevenzione, all’equità e alla continuità, viene sostituita da un modello emergenziale, inefficace nel lungo termine. La cronicità della guerra impone di ripensare gli interventi sanitari, includendo anche la prevenzione dei conflitti come parte integrante della promozione della salute. Nei suoi testi emerge con forza il tema dell’infanzia. I bambini sono descritti come le vittime più vulnerabili e invisibili dei conflitti. Quali forme assume questa vulnerabilità e quali priorità dovrebbe avere la comunità internazionale? I conflitti armati contemporanei hanno un volto sempre più civile. Le guerre di oggi uccidono soprattutto donne e bambini, come dimostrano drammaticamente i dati provenienti dalla Striscia di Gaza: tra ottobre 2023 e gennaio 2025, oltre 47.000 persone hanno perso la vita a causa di ferite traumatiche, tra cui circa 18.000 bambini, secondo il Ministero della salute palestinese. A questi si aggiunge una quota incerta ma significativa di vittime non registrate, perché intere famiglie vengono annientate in un colpo solo, oppure perché i corpi restano sepolti sotto le macerie senza mai raggiungere un obitorio. I bambini pagano il prezzo più alto dei conflitti bellici, e anche più silenzioso. Muoiono non solo sotto le bombe, ma anche per malattie curabili, fame, sete, mancanza di vaccini o assistenza neonatale. Per i bambini, il trauma non si limita alla perdita fisica. Molti sopravvissuti sono orfani, mutilati, affetti da disturbi mentali gravi. La vulnerabilità dell’infanzia è multiforme: fisica, psicologica, educativa. Spesso diventano profughi, orfani, vengono reclutati nei conflitti armati, o vengono rapiti come è successo (ancora una volta) nel Donbass. Da considerare inoltre che il trauma e lo stress legati alla guerra possono avere effetti transgenerazionali, trasmessi dai genitori ai figli attraverso modifiche epigenetiche nell’espressione del genoma. L’esposizione prenatale e postnatale a eventi traumatici aumenta il rischio, durante la crescita, di sviluppare depressione, disturbo post-traumatico da stress, dolore cronico, emicrania, malattie cardiache e diabete. La comunità internazionale dovrebbe mettere la tutela dell’infanzia al centro di ogni risposta umanitaria. Non solo intervenendo con aiuti immediati, ma costruendo percorsi stabili di protezione, educazione alla pace, salute mentale. Serve una responsabilità collettiva, che riconosca ogni bambino come patrimonio umano da preservare, attivamente. mortalità infantile e guerra Quanto tempo serve per tornare ai livelli di salute pre-bellici? I conflitti armati determinano un aumento significativo e duraturo della mortalità infantile sotto i cinque anni, un indicatore chiave della salute e del benessere della popolazione. Un’elevata mortalità infantile si associa a una riduzione della speranza di vita alla nascita e, nei contesti più fragili, può compromettere intere generazioni. Questo indicatore riflette l’interazione di fattori sociali, economici, ambientali e sanitari, ed è utile anche per pianificare interventi nelle fasi post-conflitto. L’analisi storica di tre contesti diversi – Bosnia ed Erzegovina, Ruanda e Siria – mostra che dopo la fase acuta di una guerra sono necessari in media quindici anni per ristabilire il trend di miglioramento dei livelli di mortalità infantile nei primi 5 anni di vita rispetto a quelli pre-conflitto. Una delle sue affermazioni più incisive è che “prevenire la guerra significa prevenire la cronicità delle disuguaglianze sanitarie”. In che modo questa idea può diventare azione concreta nelle politiche pubbliche? Credo che la chiave sia culturale prima ancora che tecnica. Prevenire la guerra significa agire sulle radici della violenza, sui fattori di esclusione, sulla retorica dell’odio. A livello di politiche pubbliche, questo significa integrare l’educazione alla pace nei programmi scolastici fin dall’infanzia, ma anche nella formazione universitaria, in particolare dei medici, degli operatori sanitari e sociali. La sanità può e deve farsi promotrice di pace, perché conosce da vicino le ferite della guerra. Un medico formato alla pace sarà più incline a farsi carico delle disuguaglianze, a promuovere inclusione, a denunciare le ingiustizie. Dobbiamo costruire una società che riconosca nella pace un determinante di salute, e nella guerra un fallimento della politica e della medicina insieme. Servono anche quelle doti che sfuggono alla logica attuale della politica, degli sguardi a distanza e del monitoraggio degli esiti – come il miglioramento del benessere delle popolazioni vittime di guerra nel tempo – insieme a investimenti in risorse economiche e umane: tutti elementi che nei trattati di tregua (sebbene etichettati come di “pace”) non sono contemplati o esplicitati. Qual è, oggi, secondo lei, il ruolo di ciascuno di noi nel contrastare la cronicità della guerra? Ognuno di noi ha un ruolo. Come cittadini, possiamo esercitare un pensiero critico, non cedere alla disumanizzazione dell’altro, non abituarci alle immagini di guerra come se fossero normali. Come professionisti, abbiamo il dovere di tenere accesa la coscienza civile, di denunciare, di educare, di costruire alternative. Come comunità, dobbiamo riscoprire il senso del legame: quello che ci unisce all’altro anche quando è lontano, anche quando non parla la nostra lingua. Contrastare la cronicità della guerra significa anche contrastare l’indifferenza. È un compito culturale, etico e politico che riguarda tutti. A cura di Laura Tonon Leggi anche Cronicità Cronicità e demenze. Immidem, per una sanità più equa e senza confini Valentina Guerzoni, Rossella Tozzi, Giorgia Maestri La cronicità dopo il cancro Intervista a Simona Carnio Ipertensione, tra invisibilità e cronicità Intervista a Paolo Verdecchia CRONICITÀ